本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。

• 医療事故（アクシデント）：医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故を指し、医療過誤の場合を含む。なお、医療従事者の過誤、過失の有無は問わない。
• 医療過誤：医療事故の一類型であって、医療従事者が、医療の遂行において、基本的施行方法・注意事項に違反して、患者に被害を発生させた行為を指す。
• インシデント（ヒヤリ・ハット）：医療現場において、誤った医療行為などが患者に実施される前に発見できた事例、又は誤った医療行為などが実施されたが、結果として患者に明らかな影響を及ぼさずに済んだ事例を指す。
• クレーム：患者及び家族からの診療上の訴えを指す。
• 職員：本院に勤務する医師、看護師、助産師、薬剤師、検査技師、管理栄養士、放射線技師、臨床工学技士、セラピスト、事務職員など、あらゆる職種を指す。
• 医療安全管理委員(リスクマネージャー)：医療安全の確保と医療安全対策を各医療現場に浸透、推進させる担当者として、各医療現場で発生した医療事故およびインシデント報告、医療事故防止に関する問題点等の提起および解決などを担当する。
• 医療安全管理者：院内における医療の質と安全確保のために必要な権限の移譲と、人材、予算及びインフラなど必要な資源を付与されて、院長の指示に基づいて、その業務を行う者を指す。

当院では医療事故を防止し、医療安全管理を推進するために、次のような組織体制を整備する。

医療安全管理室の業務に関する企画立案及び評価と共に医療安全に関する職員の意識の向上や指導などの業務を行う。
医療安全管理者の業務指針は「医療安全管理者の業務指針（資料2）」に定める。

医薬品に関わる安全管理のための体制の確保と、医薬品の安全使用等の業務を担当するため、薬剤部に医薬品安全管理責任者を置く。

医療機器に関わる安全管理のための体制の確保と、医療機器の安全使用等の業務を担当するため、臨床工学部に医療機器安全管理責任者を置く。

ここでいう報告とは、医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。具体的には、「院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例などを検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること」、「これらの対策の実施状況や効果の評価・点検などに活用しうる情報を院内全体から収集すること」を目的とする。これらの目的を達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領に従い、医療事故などの報告を行うものとする。

• 報告すべき事項

  すべての職員は、院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、それぞれに示す期間を越えない範囲で、速やかに報告するものとする。

  • 医療事故（アクシデント）：医療側の過失の有無に拘わらず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、発生後直ちに所属長・医療安全管理者に連絡し、院長に報告する。
  • インシデント：速やかに所属長・医療安全管理者に報告する。
  • その他、危険と思われる状況：所属長または医療安全管理者に報告する。
• 報告の方法
  • 上記の報告は、原則として別に報告書式として定める書面（電子入力）をもって行う。ただし、緊急を要する場合には、まずは口頭で報告し、患者の救命措置などに支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面（電子入力）による報告を行う。 報告書は、診療録・看護記録などの事実に基づき作成する。
  • 自発的報告がなされるよう、報告者名を省略して報告する。

• 改善策の策定

  医療安全管理委員会は、上記の定めに基づいて報告された事例を検討し、再発防止の観点から本院の組織として改善に必要な防止対策を策定するものとする。

• 改善策の実施状況の評価

  医療安全管理委員会は、既に策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

• 医療安全管理委員会の委員は、報告された事例について職務上知り得た内容を正当な事由なく、第三者に告げてはならない。
• 本項の定めに従って、報告を行った職員に対しては、これを事由として不利益な取り扱いを行ってはならない。

   

• 医療安全管理者は、予め作成した研修計画に従い、年2回以上、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
• 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法などを全職員に周知・徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
• 職員は研修が実施される際には、可能な限り受講するよう努めなくてはならない。
• 院長は、本指針の定めに拘わらず、院内で重大事故が発生した後など、必要があると認めるときは、臨時に研修を行うものとする。
• 医療安全管理者は、研修を実施したときは、その概要を記録し、3年間保管する。

医療安全管理のための研修は、院内での報告会、事例分析、外部講師を迎えての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会、Ｗeb研修、または有益な文献の抄読などの方法によって行う。

医療者側の過誤・過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。

• 上記の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態などを、所属長を通じて、あるいは直接院長などへ迅速かつ正確に報告する。
• 院長は、必要に応じて委員長に医療安全管理委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることができる。
• 報告を行った職員は、その事実及び報告の内容を、診療録、看護記録などに記録する。

• 事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通しなどについて、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。
• 説明を行った職員は、その事実及び説明の内容を、診療録、看護記録などに記録する。

患者および家族等からの相談に迅速に対応し、医療の安全と信頼を確保するために、地域医療連携室に相談窓口を設置する。医療事故および医療に関するクレームには、医療安全管理室が対応する。

また、医療安全上の報告制度に基づき、必要な事例に対しては医療安全管理室が積極的に早期介入する。